In de ouderenzorg is het overlijden van een cliënt onvermijdelijk. Toch blijft de impact groot. In 2025 werd een meneer onwel en overleed hij plotseling. Zoals wettelijk verplicht werd een onderzoek ingesteld door de recherche en een onafhankelijk forensisch arts. Binnen Markenheem startte kwaliteitsregisseur Nicol Veldboom daarnaast met haar eigen onderzoek: een PRISMA-analyse (Prevention Recovery Information System for Monitoring and Analysis).
Onderzoek
Een PRISMA-analyse is een systematische methode om incidenten en calamiteiten in de zorg te analyseren. Het doel is om te leren van de gebeurtenis. Met verschillende methodieken, zoals een oorzakenboom of visgraatanalyse, worden de onderliggende oorzaken in kaart gebracht en maatregelen geformuleerd die herhaling moeten voorkomen. Nicol: “Je gaat eerst met alle betrokkenen in gesprek. Wat is er precies gebeurd? Wat had anders gekund? Hadden we dit kunnen voorkomen?”
Voor het onderzoek schakelde Nicol externe ondersteuning in. “Bij een overlijden zijn we verplicht een externe partij te betrekken voor een onafhankelijke blik. Een extern bureau hielp bij de procesbegeleiding en dat was heel fijn. Voor mij was het de eerste keer, maar zij doen dit dagelijks.”
Het onderzoekstraject
Het PRISMA-onderzoek nam vijf weken in beslag. Bij zo’n analyse gaat het niet alleen om feiten, maar ook om aandacht voor de mensen eromheen. Het incident maakte veel indruk op de betrokkenen. Leerling-verpleegkundige Fleur Walgemoet had die vrijdag nog contact met het ziekenhuis. Fleur: “Die maandagochtend hoorde ik dat meneer overleden was. Toen was ik wel even van slag. Ik ben meteen naar Nicol gelopen. Er samen over praten hielp enorm.”
Hoewel het inmiddels een jaar geleden is, spreekt Nicol de medewerkers nog regelmatig. “Het is niet niks als iemand plotseling overlijdt en er ook nog eens een incident heeft plaatsgevonden.” Fleur vult aan: “Het is een proces. Ik vond het fijn dat ik ook in de maanden daarna bij Nicol terechtkon. Dat heb ik als heel prettig ervaren.”
Lessen en inzichten
Uit het PRISMA-onderzoek kwamen negen inzichten en verbeterpunten naar voren die binnen Markenheem zijn opgepakt. Ook persoonlijk leverde het medewerkers veel op. Fleur: “Ik heb vooral veel geleerd over rapporteren. Ik had die dag een korte rapportage gemaakt die achteraf belangrijk bleek. Nu denk ik echt twee keer na en schrijf ik uitgebreider. Ik merk dat ik collega’s daar nu ook op attendeer.”
Ook de kwaliteitsregisseurs zelf namen belangrijke lessen mee, vertelt Nicol. “We zoeken elkaar nu sneller op voor overleg. Het proces zit beter in ons hoofd, waardoor we teams bij toekomstige incidenten beter kunnen ondersteunen.” Ze benadrukt dat juist de combinatie van methode en menselijkheid het verschil maakt: “De theorie van de PRISMA-training kwam pas echt tot leven door de warme, menselijke invulling in de praktijk.”
Het netwerk
De ervaringen bleken ook waardevol buiten Markenheem. Nicol werd later door de forensisch arts uitgenodigd om het proces te presenteren op een GGD-congres. “Dat was spannend, maar ook een leerproces. Het was mooi om onze ervaringen open te delen. Daar wordt iedereen sterker van. En daar doen we het voor.”
